20歳以降に初診日がある場合の第三者からの申立書 (第三者証明)について

20歳以降に初診日がある場合で、初診日に受診した医療機関による初診日の証明が得られない場合の第三者証明の取扱いについて解説いたします。

20歳以降に初診日がある場合の第三者証明の基本的取扱い

第三者証明と参考となる他の資料による初診日の確認について

20歳以降に初診日がある障害年金の請求で、初診日の証明が取れない場合、第三者証明(医療機関で診療を受けていたことについて第三者が申し立てることにより証明したもの。以下同じ。)を初診日を合理的に推定するための参考資料とするとしています。

20歳以降の初診日については、初診日がどの年金制度に加入していた時期かによって給付内容が大きく異なるため、厳格に初診日を特定されます。このため、第三者証明とともに、初診日について参考となる他の資料の提出が必要となり、両資料の整合性等を確認された上で、障害年金を請求する者(以下「請求者」という。)が申し立てた初診日を初診日として認めることができるとしています。

第三者証明に該当する申立てについて

第三者証明は、基本的に次の1から3のいずれかに該当する必要があります。

  1. 第三者証明を行う者が、請求者の初診日頃の受診状況を直接的に見て認識していた場合に、その受診状況を申し立てるもの
  2. 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求者の初診日頃に、請求者の初診日頃の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの
  3. 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求時から概ね5年以上前に、請求者の初診日頃の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの

参考となる他の資料について

参考となる他の資料としては、診察券や入院記録などの初診日について客観性が認められる資料が必要で、医療機関が作成した資料であっても、請求者の申立てによる初診日等を記載した資料は不適当となっています。

第三者証明の留意点について

第三者証明を行う者について

第三者証明を行う者については、請求者の民法上の三親等以内の親族による第三者証明は、認めないとしています。

民法上の三親等以内の親族とは、親や祖父母、子、兄弟姉妹、叔父、叔母、甥、姪などがあたります。

医療従事者による第三者証明による初診日の確認について

 初診日頃に請求者が受診した医療機関の担当医師、看護師その他の医療従事者(以下単に「医療従事者」という。)による第三者証明は、初診日頃の請求者による医療機関の受診状況を直接的に見て認識していることから、医証と同等の資料として、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料がなくとも、当該第三者証明のみで初診日を認めることができるとしています。

なお、医療従事者による第三者証明であっても、初診日頃の請求者による医療機関の受診状況を直接把握できない立場であった医療従事者が、請求者の求めに応じて、請求者の申立てに基づいて行った第三者証明は、これには該当しません。

必要となる第三者証明の数について

 医療従事者による第三者証明の場合を除き、原則として複数の第三者証明があることが、第三者証明を初診日推定の参考資料とするために必要となります。

ただし、請求者が複数の第三者証明を得られない場合、単数の第三者証明であっても、医療機関の受診にいたる経過や医療機関におけるやりとりなどが具体的に示されていて、相当程度信憑性が高いと認められるものであれば、第三者証明として認めることができるとしています。

請求時から概ね5年以内の第三者証明の取扱いについて

 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求者の初診日頃の受診状況を聞いていた場合であっても、第三者が請求者等から初診日頃の受診状況を聞いていた時期が、請求時から概ね5年以内である第三者証明については、認められません。

ただし、請求者申立ての初診日について参考資料をあわせて提出した場合、それらの資料から請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合には、第三者証明として認めることができるとしています。

一番古い時期の受診状況等に係る第三者証明の取扱いについて

請求者の初診日頃の受診状況等が不明である場合に、第三者が証明することができる一番古い時期の受診状況等について第三者証明があった場合には、当該資料により申請者が申し立てた初診日を認めることはできないが、初診日を総合的に判断する際の資料として取り扱うことができるとしています。

第三者証明の信憑性の確認について

第三者証明により初診日を確認する場合には、上記の資料のほか、可能な範囲で、請求者申立ての初診日について参考となる資料の提出を幅広く求められ、それらの資料との整合性や医学的判断等によって、第三者証明の信憑性を確認されることになります。

また、第三者証明の内容に疑義が生じる場合や第三者が実在するかどうかについて疑義が生じる場合は、必要に応じて第三者に対して電話等で確認されることもあります。

第三者証明の確認項目について

 第三者証明により請求者が申し立てた初診日を適正に判断する観点から、第三者証明については、少なくとも以下の項目を確認されます。

ただし、一部の確認項目に記載がない場合でも、第三者証明の信憑性を総合的に判断されます。

第三者証明に関する項目 第三者の氏名、住所、電話番号、請求者との関係(初診日頃の関係又は受診状況を聞いた頃の関係)
請求者の初診日頃における医療機関の受診状況に関する項目 傷病名、初診の時期、医療機関名・所在地・診療科
第三者から見た請求者の状況等に関する項目

例えば、次のような事項についてできるだけ詳しく記載を求めるものとする。

  • 発病から初診日までの症状の経過
  • 初診日頃における日常生活上の支障度合い
  • 医療機関の受診契機
  • 医師からの療養の指示など受診時の状況
  • 初診日頃の受診状況を知り得た状況 など

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