傷病名欄

「診断書」に記載のある傷病名を記入します。

精神の障害の場合には、障害認定日と請求日とで傷病名が異なっていることがあります。

この場合には二つの傷病名を併記しておきます。

発病日および初診日

「受診状況等証明書」または「診断書」に記載されている発病日を記入します。

発病日が「不詳」となることも珍しくありません。

初診日については

・ 障害の原因となった傷病で初めて医師や歯科医師の診察を受けた日

・ 健康診断によって異常が指摘されていた場合はその健康診断の実施日

・ 知的障害の場合は出生日

としますが、社会的治癒を主張する場合には、社会的治癒後の申し立てるべき初診日を記入します。

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初診の医療機関、転院している場合は医療機関ごとに記入していきます。

医師から指示されたことや、転院している場合はその理由などを記入します。

障害認定日の頃の病状

遡及請求を行う場合、障害認定日頃の病状や日常生活状況や就労状況を記入します。

日常生活で困難に感じていたことがあれば記入しましょう。

就労していた場合は、仕事中や仕事が終わった後の身体の調子についても記入しておきます。

「病歴・就労状況等申立書」には障害認定日頃だけで期間を区切るのもいいでしょう。

障害認定日から請求日までの病状

受診していた期間は、通院期間、治療の経過、医師から指示されていた事項、入院している場合は入院期間、転院や受診を中断した場合は「その理由」「日常生活の状況」「就労状況」などを記入します。

受診していなかった期間がある場合は、「その理由」「自覚症状の程度」「日常生活の状況」「就労の状況」を記入します。

「病状が大きく変わった」「入院した」「就労していたが病状の悪化により退職することになった」など、大きな変化があった場合は、その期間ごとに区切って記入します。

社会的治癒を主張する場合は

病歴・就労状況等申立書には社会的治癒を主張する「前」と「後」の2枚に分けて記載していきます。

社会的治癒前の病歴や、社会的治癒とする期間の生活状況や就労の状況を記入していきます。

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